Clinical and angiographic assessment of the culotte technique for the treatment of complex coronary bifurcation lesions / Valoración clínica y angiográfica de la técnica de culotte para el tratamiento de lesiones complejas en bifurcaciones coronarias

Abstract Introduction: The current standard treatment for bifurcation lesions is the provisional stent technique, by implanting only one stent in the main branch; however, in certain cases, the use of more complex techniques that require double stenting should be considered. Objective: To perform a clinical and angiographic assessment of patients with true bifurcation lesions treated with the two-stent culotte technique. Materials and methods: A prospective study was done, which included patients diagnosed with significant obstructive coronary artery disease in bifurcation areas, who were candidates for angioplasty with culotte technique. The study included 44 patients with proved diagnosis of coronary bifurcation lesions; 66% of the treated bifurcation lesions compromised the anterior descending artery and the diagonal branch and 27%, the circumflex artery with the marginal branch. It was found that 68% of the cases had Medina 1,1,1 lesions and 23% had Medina 0,1,1 lesions. Six months later, it was found that 12.5% of the patients followed up by angiography had in-stent restenosis (ISR) > 50% that involved at least one of the bifurcation areas. In 9% of these patients, the ISR was at the origin of the side branch only, and in 3%, the ISR was confined to the distal segment of the main branch stent. Conclusion: The use of the culotte technique with two new-generation stents to treat complex coronary bifurcation lesions is an effective option and does not increase the risk of complications during the procedure nor the risk of the appearance of ISR.

Resumen Introducción: El tratamiento estándar actual para las lesiones en bifurcaciones es la técnica de stent provisional, implantando solo un stent en la rama principal, sin embargo, en ciertos casos, se debería considerar el uso de técnicas más complejas que requieren de doble stent. Objetivo: Realizar una evaluación clínica y angiográfica de pacientes con verdaderas lesiones en bifurcaciones tratados con la técnica culotte de doble stent. Material y métodos: Se realizó un estudio prospectivo que incluyó pacientes diagnosticados con enfermedad obstructiva significativa de arterias coronarias en bifurcaciones, quienes eran candidatos a angioplastia con la técnica culotte. El estudio incluyó 44 pacientes con un diagnóstico comprobado de lesiones coronarias en bifurcaciones; el 66% de las lesiones en bifurcaciones tratadas comprometían la arteria descendente anterior y la rama diagonal, y el 27% la arteria circunfleja con la rama marginal. Se encontró que el 68% de los casos tenían lesiones Medina 1,1,1 y el 23% tenían lesiones Medina 0,1,1. A los seis meses, se encontró que el 12,5% de los pacientes en seguimiento con angiografía presentaban reestenosis intrastent (RIS) mayor al 50%, que comprometía al menos una de las áreas de bifurcación. En el 9% de estos pacientes, la RIS se ubicaba únicamente en el origen de la rama lateral, y en el 3%, la RIS se restringió al segmento distal del stent de la rama principal. Conclusiones: El uso de la técnica culotte empleando dos stents de nueva generación es una opción efectiva para tratar las lesiones complejas en bifurcaciones coronarias, y no aumenta el riesgo de complicaciones durante el procedimiento ni el riesgo de la aparición de reestenosis intrastent.

Cuidado à criança na atenção primária à saúde: conflitos (bio)éticos / Child health care in primary health care: conflicts (bio)ethics / El cuidado infantil en la atención primaria de salud: conflictos (bio)éticos

Resumo Os conflitos bioéticos no cotidiano do cuidado à criança e ao adolescente na atenção primária à saúde, embora bastante complexos, têm sido pouco abordados, diferentemente do que ocorre no nível de atenção terciária. O amparo a essa população especialmente vulnerável envolve conflitos que demandam do profissional de saúde, além de competência técnica, uma série de conhecimentos legais e atributos éticos indispensáveis. É importante, portanto, reconhecer e analisar as questões (bio)éticas envolvidas, a fim de possibilitar uma tomada de decisão que contemple o melhor interesse da criança. O objetivo do artigo é delimitar, com base em revisão de literatura, os principais conflitos éticos relacionados ao cuidado da criança na atenção primária.

Abstract Although quite complex, bioethical conflicts in the daily routine of child and adolescent health care in primary health care have been little addressed, unlike what occurs at the tertiary care level. Providing support to this especially vulnerable population involves conflicts that require from the health professional, in addition to technical competence, a series of essential legal knowledge and ethical attributes. Therefore, it is important to recognize and analyze the pertinent (bio)ethical issues in order to enable decision-making that is in the best interests of the child. From a literature review, this article aims to delimit the main ethical conflicts related to child health care in primary health care.

Resumen Los conflictos bioéticos en el cuidado diario de niños y adolescentes en la atención primaria de salud, aunque bastante complejos, han sido mal abordados, a diferencia de lo que ocurre en el nivel de atención terciaria. El apoyo a esta población particularmente vulnerable implica conflictos que requieren del profesional de la salud, además de competencia técnica, una serie de conocimientos jurídicos y atributos éticos esenciales. Por lo tanto, es importante reconocer y analizar las cuestiones (bio)éticas involucradas, a fin de permitir la toma de decisiones en el mejor interés del niño. El objetivo del artículo es delimitar, a partir de una revisión de la literatura, los principales conflictos éticos relacionados con el cuidado infantil en la atención primaria.

Tomada de decisão em (bio)ética clínica: abordagens contemporâneas / Decision-making in clinical (bio)ethics: contemporary approaches / Toma de decisiones en (bio)ética clínica: enfoques contemporáneos

Tomar decisões diante de problema moral na prática clínica tornou-se aspecto de suma importância para todos os profissionais envolvidos no cuidado da saúde. Este estudo considera esse contexto de incertezas, em que se discutem reais benefícios e acesso às novas tecnologias em saúde, e parte do pressuposto que qualquer deliberação em (bio)ética clínica resulta do princípio de que respeito pelo ser humano é indispensável para o agir correto. Este artigo tem como proposta 1) identificar na literatura alguns dos aspectos que transpassam e angustiam os profissionais de saúde e/ou pesquisadores na prática clínica, e 2) apresentar sucintamente reflexões ou abordagens correlacionadas ao processo decisório em (bio)ética clínica em relação aos casos identificados. O caminho percorrido neste estudo diz respeito à revisão da literatura científica com estratégia de busca definida.

Taking decisions in the face of moral problems in clinical practice has become a very important aspect for all professionals involved in health care. This study considers this context of uncertainty, in which there are discussions regarding the real benefits and access to new technologies in health, and assumes that any resolution in clinical (bio)ethics results from the principle that respect for the human being is indispensable for correct actions. This article aims to 1) identify in literature some of the aspects that cause anguish in health care professionals and/or researchers in clinical practice, and 2) briefly present the reflections or correlated approaches used in the decision-making process in clinical (bio)ethics of identified cases. This study’s process refers to a review of scientific literature with a defined search strategy.

Tomar decisiones frente a un problema moral en la práctica clínica se ha tornado un aspecto de suma importancia para todos los profesionales involucrados en la atención de la salud. El presente estudio considera este contexto de incertidumbre en el que se discuten los beneficios reales y el acceso a las nuevas tecnologías en materia de salud, y parte del supuesto de que cualquier deliberación en (bio)ética clínica se desprende del principio de que el respeto por el ser humano es indispensable para actuar correctamente. Este artículo se propone: 1) identificar en la literatura algunos de los aspectos que atraviesan y generan angustia a profesionales de la salud y/o investigadores en la práctica clínica, y 2) presentar brevemente las reflexiones o enfoques relacionados al proceso decisorio en (bio)ética clínica en relación a los casos identificados. El camino recorrido en este estudio da cuenta de una revisión de la literatura científica con una estrategia de búsqueda definida.

Trasplante renal en pediatría: una década de experiencia multicéntrica / Pediatric renal transplant: a decade of experience

El transplante renal en pediatría representa la modalidad óptima de manejo de la insuficiencia renal crónica, ya que permite recuperar en diversos grados las severas complicaciones propias de la uremia, especialmente el retraso del crecimiento. Objetivo: Evaluar los resultados del transplante renal pediátrico en 3 centros hospitalarios del país, en un período de 10 años (1989-1999). Pacientes y Métodos: Evaluación retrospectiva de los transplantes renales en base a un protocolo común, efectuados en los hospitales Exequiel González Cortes, Luis Calvo Mackenna y San Juan de Dios, entre julio de 1989 y julio 1999. Se analizaron 3 grupos de variables: un primer grupo de tipo descriptivo para variables demográficas; un segundo grupo para analizar el crecimiento desde el período de recién nacido hasta el último año de seguimiento, y un tercer grupo que analizó aspectos con relación al transplante, en especial la inmunosupresión, las complicaciones y la función del injerto por períodos anuales. Las variables continuas fueron expresadas como promedio ñ desviación estándar, el crecimiento como puntaje Z, la función renal se graficó como el inverso de creatinina en plasma, y al igual que la evaluación del rechazo agudo en relación al tipo de donante vivo o cadáver, se analizó con la prueba de chi² de Pearson. El análisis de la función renal en relación a los tiempos de isquemia tibia y fría se evaluó por el test t de Student, y la sobrevida a 1,3 y 5 años para el injerto y pacientes se estudio por la curva de Kaplan Meier. Se consideró significativo un p < 5 por ciento. Resultados: se analizaron 98 transplantes en 92 pacientes, edad 10,9 ñ 3,2 años, rango 2 a 17; las 3 patologías más importantes causantes de la insuficiencia renal que llevo al transplante fueron la nefropatía del reflujo, las displasias o hipoplasias renales, y la glomerulonefritis crónica. El crecimiento mostró una caída de un Z -0,6 al nacer a -2,14 al inicio de la diálisis (p <0,05), y a -2,57 al momento del transplante (p < 0,05). A los 3 años postrasplante el Z fue de -2,38, y a los 5 años -2,93. La sobrevida actuarial de los pacientes a 1 , 3 y 5 años fue de 97,8 / 95,2 y 92,6 respectivamente para los transplantes donante vivo, y de 92,6 / 92,6 y 92,6 en los mismos plazos para los transplantes donate cadáver. La sobrevida del injerto fue de 89, 78 y 71 por ciento a 1 , 3 y 5 años para donate vivo, y de 84, 76 y 70 por ciento respectivamente para donante cadáver

Esteroides en días alternos en trasplante renal pediátrico / Alternate day steroids in paedriatric renal transplantation

El severo retraso de talla es una de las complicaciones de la insuficiencia renal crónica que más afectan la normal integración escolar y social del niño urémico. Este se prolonga al período postrasplante renal, en parte por el uso permanente de esteroides. Objetivo: evaluar el efecto de la terapia esteroidal en días alternos sobre el crecimiento del paciente pediátrico trasplantado renal, en comparación con el uso de prednisona en dosis diaria. Pacientes y método: los pacientes trasplantados renales menores de 15 años, al momento del trasplante, que durante el primer año de trasplante mantuvieron una creatinina < 1,5 mg/dl y no sufrieron episodios de rechazo agudo, fueron traspasados a prednisona en días alternos (grupo 1), manteniendo el resto del tratamiento inmunosupresor sin modificación. Ellos fueron comparados en su crecimiento (Z talla/edad), velocidad de crecimiento (delta Z) y función renal (inverso de la creatininemia) en un seguimiento de 4 años, con el grupo control de similares características en edad y función renal (grupo 2), en tratamiento esteroidal diario y con igual tratamiento inmunosupresor. La dosis de prednisona al año de trasplante varió entre 0,12 y 0,16 mg/kg/día, y fue aumentada al doble al pasar prednisona en días alternos. Para el análisis estadístico se usó t de student para muestras pareadas para el crecimiento, y análisis de regresión lineal simple para la función renal. Se consideró significativo un p < 0,05. Resultados: El grupo 1 reunió a 13 pacientes, 4 varones, edad promedio 10,3 ñ 2,9 años. El grupo 2 fueron 28 pacientes, 15 varones, edad promedio 9,9 ñ 2,3 años (pns). El puntaje Z T/E promedio del 1º al 5ºaño postrasplante, 4 años de seguimiento, fue -2,27 vs -2,24, -2,09 vs -2,14, -2,21 vs -2,41, -1,85 vs -2,68 (p<,05), y -2,03 vs -3,12 (p<0,05) para los grupos 1 y 2 respectivamente. El delta Z promedio anual fue de +0,045 y -0,111 para el grupo 1 y 2 respectivamente (p<0,05). No se observó diferencias en la función renal de los 2 grupos durante su seguimiento. Conclusión: existe una diferencia favorable en el crecimiento, sin afectar la función del injerto, en los pacientes pediátricos trasplantados renales tratados con esteroides en días alternos

Tratamiento de la hipercalciuria idiopática con solución oral de fosfatos / Treatment of idiopatic hypercalciuria with an oral phosphate solution

Objetivo: evaluar la respuesta de pacientes con hipercalciuria idiopática y concentraciones indetectables de paratohormona en el plasma al suministro de fosfato oral. Pacientes y método: en seis pacientes con hipercalciuria idiopática de 8 a 13 años de edad, tres varones, con concentraciones sanguíneas basales indetectables de hormona paratiroidea, se administró una solución oral de fosfatos por durante nueve meses. El desenlace primario esperado fue la normalización de la relación Ca/creatina en la orina y el secundario la disminución de la eliminación urinaria de Ca a menos de 4 mg por kg de peso corporal al día. Resultados: el promedio de la relación Ca/Cr al comienzo del estudio era 0,356. Al cabo de tres meses de tratamiento era 0,18 en 5 casos y 0,09 al cabo de 9 meses postratamiento en 4 casos: (p<0,003 y 0,001) al tercer y noveno mes de tratamiento, como también a los 3 meses de suspendida la terapia (p<0,003). Conclusión: en algunos pacientes de hipercalciuria idiopática con disminución basal de paratohormona (que puede deberse a pérdida primaria renal de fosfato) la terapia oral con fosfatos pudiese representar una alternativa terapéutica

Crecimiento en niños portadores de insuficiencia renal crónica / Growth in chidren with chronic renal failure

Se hicieron 160 determinaciones de peso/talla y talla/edad en 28 pacientes portadores de IRC, 17 de ellos en diálisis y 11 sometidos a trasplante renal, de 6 a 14 años de edad, en un período de 7 años. Los resultados se expresan como puntaje de desviación estandar (Z). En los niños con IRC el promedio de Z fue -0,37 y -2,54 respectivamente, para peso/talla y talla/edad. En los enfermos en tratamiento con diálisis los correspondientes promedios fueron 0,29 y -1,89 y en los niños que habían recibido trasplantes renales 0,5 y -1,68 respectivamente. En estos últimos pacientes la velocidad de crecimiento después del trasplante, osciló entre 28 y 15,1 porciento del percentil 50 para cada caso y ninguno de ellos mostró crecimiento rápidamente acelerado. Los factores involucrados en el retardo del crecimiento del niño urémico antes y después del trasplante renal se analizan en detalle, con especial énfasis en el rol que juegan los esteroides suprarrenales en estos últimos

Acetato de desmopresina en niños enuréticos resistentes a terapias convencionales / Desmopressin acetate in children with conventional therapy resistant enuresis

Se describen los resultados obtenidos con acetato de desmopresina en aerosol por inhalación nasal en 29 niños (15 varones) entre 8 y 10 años de edad, que sufrían enuresis nocturna resistente a tratamiento con imipramina sola y/o asociada a ácido oxibutinino. En todos ellos la anatomía y función vesical eran normales y ninguno sufría enfermedades neurológicas o renales. La desmopresina se suministró en dosis diarias de 10 µg que fueron aumentadas semanalmente, si era necesario, en igual proporción, hasta obtener uno o ningún episodio semanal de enuresis o un máximo de 40 µg diarios del fármaco. La dosis así titulada se mantuvo por 3 meses, al cabo de los cuales se redujo progresivamente en 10 µg semanales hasta suspenderla. Los pacientes fueron seguidos hasta un mes después de la supresión del tratamiento. Se obtuvo buen éxito (uno o menos episodios de enuresis por semana) en 65 por ciento de los casos. Un mes después de suspender la desmopresina se registraban 62,2 por ciento de niñoscon uno o menos episodios semanales de enuresis, sugiriendo una baja proporción de recaídas en plazos cortos. No se anotaron efectos colaterales importantes duarnte el estudio en este grupo de niños, salvo cefalea persistente en un paciente con antecedentes de jaqueca

Efectos de eritropoyetina recombinante humana sobre la anemia y la composición corporal en niños hemodializados / Recombinant erythropoietin in children under hemodialysis

Se usó eritropoyetina recombinante humana (rh-EPO) -en 5 pacientes de 5 a 11 años de edad con insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis, todos con ferremia, ferritina y paratohormona sérica elevadas- por vía subcutánea, en dosis de 20 a 30 U*kg*dosis, 2 a 3 veces por semana, durante 3 a 6 meses, procurando alcanzar hematocrito de 30 vol% y hemoglobina de 10 g/dl. El hematocrito aumentó significativamente (p < 0,05), con incremento promedio semanal de 0,41 vol% (variación 0,33 a 0,55) en todos los pacientes. Dos pacientes se sometieron a trasplante renal al cuarto mes de tratamiento; otro fue retirado del estudio por hipertensión arterial y convulsiones al tercer mes de tratamiento, habiendo mejorado su hematocrito de 14 a 20 vol%. Las ferremias disminuyeron al término del tratamiento, pero la ferritina permaneció elevada. La dependencia de transfusiones mejoró en forma significativa (p < 0,05) en todos los pacientes. La cinética de la urea y el metabolismo del calcio y fósforo no se modificaron con el tratamiento. La composición corporal mejoró en todos los pacientes y significativamente en el área grasa. Un paciente hipertenso requirió incremento de la terapia antihipertensiva y en dos fue necesario aumentar la dosis de heparina en la diálisis. No hubo fenómenos de trombosis de fístula arteriovenosa ni equimosis secundaria a la punción. La rh-EPO es una excelente opción en el tratamiento de la anemia en pacientes en hemodiálisis

Urodinamia en pacientes pediátricos normales / Urodynamics in normal children

Se dan a conocer los resultados preliminares del estudio urodinámico en un grupo de pacientes pediátricos neurológicamente normales, sin patología urológica evidente. Se estudiaron 8 varones y 4 mujeres, menores de 15 años, con ecografía y función renal normal. Las presiones vesicales registradas fluctuaron entre 30 y 80 cm. de agua, presión del detrusor entre 30 y 75 cm. de agua y la presión abdominal entre 0 y 30 cm. de agua. El flujo máximo se registró entre 14 y 34 mL/s; todos los pacientes presentaron sincronía esfinteriana externa, excepto uno en el cual el esfínter externo permaneció en actividad al producirse la contracción máxima de micción. En un paciente se observaron contracciones no inhibidas desde el inicio del llene vesical. Existe un porcentaje de pacientes clínicamente asintomáticos que presentan alguna alteración en el estudio urodinámico. Se destaca la correcta indicación e interpretación de este estudio en pacientes pediátricos